2023年5月18日15时10分许，冯**驾驶赣B2****号大型普通客车从于都县罗坳镇方向往于都县城方向行驶，行至于都县罗坳镇孟口村鸿达汽修厂门口路段时，碰撞从晋B8****号正三轮载货摩托车货箱上下来的行人张**，造成张**受伤经医院抢救无效死亡，车辆受损的道路交通事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《赣州市生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引(试行)》(赣市安办〔2020〕18号)等有关规定，于都县人民政府依法成立由县政府副县长、公安局局长为调查组组长，县应急管理局党委书记、局长为副组长，县应急管理局、县交管大队、县公安局、县交通运输局、赣州公路发展中心于都分中心、县司法局、县总工会、罗坳镇人民政府等单位派员组成的于都罗坳“5·18”一般道路交通事故调查组。
经调查认定，于都罗坳“5·18”一般道路交通事故是一起因江西赣南**运输有限公司安全管理不到位，从而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故有关车辆情况
1.赣B2****号大型普通客车，所有人：江西赣南**运输有限公司，使用性质：公路客运，品牌型号：宇通牌，注册日期2015年6月2日，核定载人数：39人，检验有效期至2023年12月。
2.晋B8****号正三轮载货摩托车，所有人：大同市开发区**车行，使用性质：非营运，品牌型号：东本牌，系张**购买的二手车。
（二）驾驶员情况
冯**，男，居民身份证号码：3621011964********。赣B2****号大型普通客车驾驶人，1989年1月7日初次领取驾驶证，驾驶证有效期至2024年1月7日，驾驶证号：3621011964********，准驾车型：A1A2E。2003年1月6日初次取得经营性道路旅客运输驾驶员和经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2024年8月15日。
（三）死者情况
张**，男，居民身份证号码：3621321981********，江西省于都县**镇人。
（四）事故发生单位概况
江西赣南**运输有限公司成立于1999年1月26日，法定代表人：陈**，《营业执照》统一社会信用代码：913607317056******，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：江西省赣州市于都县**栋**号，经营范围：公路旅客运输；城市公共交通运输；道路运输辅助活动；汽车修理（限分支机构经营）；汽车配件销售；电动汽车充电桩安装、维修、销售；充电服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
江西赣南**运输有限公司取得了《道路运输经营许可证》，证号：赣交运管许可字360700100***号，有效期至2026年7月20日，发证机关：赣州市行政审批局，经营范围：县内班车客运，县级班车客运，市际班车客运，省际班车客运，县内包车客运，县际包车客运，市际包车客运，省际包车客运。
（五）事故发生单位安全管理情况
1.管理人员证照情况
（1）江西赣南**运输有限公司，法定代表人陈**，2022年11月份在公司任法定代表人、总经理，还未取得《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》，参加了2023年7月份资格证考试。
（2）江西赣南**运输有限公司，副总经理邓**，取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213219720819****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证书编号：A0120223691****,有效期限：2022年3月14日至2025年3月14日。
（3）江西赣南**运输有限公司，安技部副经理唐*，取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213219770815****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120203625****,有效期限：2020年8月17日至2023年8月17日。
（4）江西赣南**运输有限公司，车队长陈**，取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213219750206****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120203625****,有效期限：2020年8月17日至2023年8月17日。
（5）江西赣南**运输有限公司，修理厂副经理陈**，《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213219700806****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120203625****,有效期限：2020年8月17日至2023年8月17日。
（6）江西赣南**运输有限公司，安技部副经理张**，取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213219760919****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120203625****,有效期限：2020年8月17日至2023年8月17日。
（7）江西赣南**运输有限公司，综合部主任钟**，《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：362132196811258****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120203625****,有效期限：2020年8月17日至2023年8月17日。
（8）江西赣南**运输有限公司，安全管理人员胡*冰，取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：身份证号：36213119711220****，人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证书编号：B0120213663****,有效期限：2021年10月13日至2024年10月13日。
2.安全生产管理工作情况
江西赣南**运输有限公司制定了《全员安全生产负责制度、岗位职责》、《安全生产工作会议制度》、《安全生产监督检查制度》、《生产安全隐患排查治理制度》、《车辆维护制度》、《客运驾驶人安全行车操作规程》、《事故隐患排查治理制度》等三十八项制度。
公司设立了安全生产管理机构，明确了安全管理人员，建立了GPS动态监控台账，安排了两名监控员，每月召开安全生产工作会议，重要时段下发了加强安全生产工作的通知。
公司存在主体责任不落实，安全生产管理不到位。1.未建立安全风险分级管控制度；2.GPS监控人员未按要求培训和考核合格后上岗，且履职不力，监控期间未及时发现肇事车驾驶员存在异常驾驶行为（驾驶人自述觉得路上没人，开车比较随意），未按要求做好日常监控记录（肇事车辆5月至事发时共运行16天，监控记录台账只有9天有记录）；3.安全管理人员对公司制定的各项安全管理制度落实、督促不到位（对监控员履职不力的现象未检查督促，存在管理缺失）。
（六）事故发生经过
2023年5月18日15时10分许，冯**驾驶赣B2****号大型普通客车沿原323国道自西向东方向行驶，行至秀段-曾坪2KM+10N（于都县罗坳镇孟口村赣州工业技工学校路段）时车辆偏向右侧，碰撞到路边从晋B8****号正三轮载货摩托车后车厢下车后准备进入驾驶室的张**，造成张**受伤经医院抢救无效死亡和客车受损的道路交通事故。
（七）事故现场情况
事故现场位于秀段-增坪2KM+10N（于都县罗坳镇孟口村鸿达汽修厂路段），事故现场道路为东西走向，东往于都县城方向、西往罗坳镇方向，平直沥青路面，双向两车道，两侧有硬路肩，路面完好、干燥，道路中心漆划单黄虚线，两侧各漆划两条单白实线（外侧为旧标线未清除），事发路段视线良好。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成一人死亡，直接经济损失约170万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年5月18日15时20分，冯**先后拨打了于都县公安局交通管理大队报警电话、120急救电话，称碰撞到路边从晋B8****号正三轮载货摩托车后车厢下车后准备进入驾驶室的行人，行人倒地受伤严重和车辆受损。
（二）事故现场应急处置情况
接警后，于都县公安局交通管理大队和于都县人民医院工作人员先后到达事故现场，立刻进行现场处置，对伤者进行救治、保护现场以及对现场进行勘查、维护交通秩序等工作。
（三）医疗救治和善后情况
伤者张**经县人民医院抢救，于5月18日16点25分宣布死亡。事故发生后，冯**与张**家属已达成协议和谅解，赔偿费用（包括保险）约135万元。
（四）事故应急处置评估
接警后，公安、交管大队、医院等部门迅速行动，第一时间赶赴现场，抢救伤者、保护现场、维护秩序，各部门处置及时得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
江西赣南**运输有限公司司机冯**，在驾驶机动车行至肇事路段时，注意力不集中，车辆偏向驶出行车道，经交管大队认定司机冯**对本次事故负全部责任，同时也是造成此次事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1. 《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方[2023]毒鉴字第561号)证实:送检的冯**血液内未检出乙醇成分。
2. 《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方[2023]毒鉴字第635号)证实:送检的张**血液内未检出乙醇成分。
3. 《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方[2023]病鉴字第114号)证实:张**符合交通事故致颅脑损伤而死亡。
4.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣神州中心[2023]痕鉴字第4107号)证实:被鉴定车辆牌照为赣B2****“宇通”牌大型客车在事故发生时通过此区间的行驶速度约为26-28公里/小时。
5.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣神州中心[2023]痕鉴字第4110号)证实:牌照为赣B2****“宇通”牌大型客车前右端部位符合直接碰撞软性（如人体）所形成致行人往右上方45度方向运动再碰撞牌照晋B8****“东本”牌正三轮载货摩托车左前侧部位接触所形成，两车未见相对应碰撞接触痕迹。
（三）其他可能因素排除
事发当天天气晴朗，视线良好，路面及设施完好，无自然灾害影响，经公安调查未发现当事人存在利害关系、利益冲突等刑事动机、因素。
（四）间接原因分析
江西赣南**运输有限公司未切实履行安全生产管理主体责任。未建立健全全员安全生产责任制并督促落实；督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格；公司安全生产管理制度不完善，未建立安全风险分级管控制度；公司对制定的安全生产规章制度落实不到位，未按要求做好日常监控记录，未按要求及时向司机发布提醒和警示信息，以上是导致本次交通事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
江西赣南**运输有限公司安全管理制度不健全，未建立安全风险分级管控制度；公司对制定的安全生产规章制度落实不到位，未按要求做好日常监控记录，未按要求及时向司机发布提醒和警示信息；公司未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，并保证全员安全生产责任制的落实，司机冯**在事发当天有多次压线行驶等异常驾驶行为，未及时督促、提醒司机遵守《中华人民共和国道路交通安全法》《安全操作规程》。
（二）有关监管部门
1.于都县交通运输局。对交通运输企业的监管与指导服务不够。该企业连续两年均发生亡人交通责任事故，做为行业主管部门监管指导效果不好。
2.于都县公安局交通管理大队。对辖区内机动车驾驶人员安全宣传，特别是事故警示尚存在不足。
（三）地方党委政府
罗坳镇人民政府对本辖区居民交通安全警示及宣传教育工作不够深入，还存在盲区和疏漏。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.当事人江西赣南**运输有限公司司机冯**，身份证号：36210119640815****。其过错行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第三十六条之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定,在事故中起直接作用,负本事故的全部责任。建议由县交管大队根据《中华人民共和国道路交通安全法》等有关法律法规规定依法处理。
2.江西赣南**运输有限公司车队长陈**，身份证号：36213219750206****，作为企业安全管理人员，未切实履行安全管理职责，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理不到位。建议由江西赣南**运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
3.江西赣南**运输有限公司安技部副经理唐*，身份证号：36213219770815****，作为企业安全管理部门负责人，未切实履行安全管理职责，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理不到位。建议由江西赣南**运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
4.江西赣南**运输有限公司主要负责人陈**，身份证号：35018119840528****，作为公司的主要负责人履行安全生产工作职责不到位，对本单位全员安全生产责任制督促落实不到位，未组织建立安全风险分级管控制度，督促、检查本单位的安全生产工作不力，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定。建议由县应急管理局对陈**实施行政处罚。
5.江西赣南**运输有限公司其他有关责任人员，公司要认真自查，对本公司各层级有关管理人员严肃追责问责。建议由江西赣南**运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
6.江西赣南**运输有限公司，统一社会信用代码：93160731705691****，公司安全生产管理主体责任落实不到位、公司建立的全员安全生产责任制落实不力、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、未建立安全风险分级管控制度，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第四十一条第一款、第四十四条第一款的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定。建议由县应急管理局对江西赣南**运输有限公司实施行政处罚。
六、事故主要教训
江西赣南**运输有限公司2022年至今共发生两起亡人道路交通责任事故，企业主体责任落实不到位是造成事故的重要原因，江西赣南**运输有限公司虽建立了安全生产管理制度，但制度不完善，制度的执行和落实不力，对全员安全生产责任制的监督考核不严，未确保全员安全生产责任制落到实处。
七、事故整改和防范措施
1.切实落实企业安全主体责任。江西赣南**运输有限公司要严格按照法律法规的规定，建立健全并切实落实企业安全生产责任制，完善安全生产管理制度并严抓落实，应举一反三，深刻汲取事故教训，严防各类事故的发生。
2.县交通运输局要举一反三，督促交通运输企业落实安全生产主体责任，突出对事故企业的整改监管和指导，督促企业采取有效措施消除安全隐患。
3.县交管大队要加强对辖区机动车驾驶人员的警示宣传，尤其要突出对发生交通事故负有责任的运输企业驾驶员开展警示教育和文明驾驶宣传。
4.属地政府要采取多种形式，切实有效抓好辖区内民众道路交通安全知识的宣传教育；进一步强化对辖区内道路交通安全设施的完备情况和事故隐患排查、巡查，并及时将排查情况通报有关行业主管部门。
于都罗坳“5·18”一般道路交通事故调查组
二零二三年七月二十一日
附件：
事故调查报告相关法律文件
《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十一条第二款：监控人员应当掌握国家相关法规和政策，经运输企业培训、考试合格后上岗。
《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。
《中华人民共和国道路交通安全法》第三十六条：根据道路条件和通行需要，道路划分为机动车道、非机动车道和人行道的，机动车、非机动车、行人实行分道通行。没有划分机动车道、非机动车道和人行道的，机动车在道路中间通过，非机动车和行人在道路两侧通行。
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设：...。
（二）（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款...。
