2023年4月30日7时41分许，邓*华驾驶闽FB5***/闽FK***挂，沿319国道自北向南方向行驶，行至319国道887KM+500M（于都县银坑镇银坑村）弯道路段采取制动时车辆甩尾，尾部刮到同向右侧驾驶无牌电动自行车的汤*钦，造成汤*钦受伤后经医院抢救无效死亡，电动自行车受损的一般道路交通事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《赣州市生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引(试行)》(赣市安办〔2020〕18号)等有关规定，于都县人民政府依法成立由县政府副县长、公安局局长为调查组组长，县应急管理局党委书记、局长为副组长，县应急管理局、县交管大队、县公安局、县交通运输局、赣州市公路发展中心于都分中心、县司法局、县总工会、银坑镇人民政府等单位派员组成的于都银坑“4.30”一般道路交通事故调查组。
经调查认定，于都银坑“4·30”一般道路交通事故是一起因龙岩市**汽车运输有限公司安全主体责任不落实、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.闽FB5***重型半挂牵引车，车辆所有人：龙岩市**汽车运输有限公司，登记住所：福建省龙岩市新罗区**镇**村***路****号，车辆检验有效期至2024年1月，车辆使用性质：货运。品牌型号：解放牌，车辆识别代号：LFWSRXSJ5HLE07***，发动机号码:3122G026***，注册日期：2023年01月30日，发证日期:2023年01月30日，档案编号：350800551***，核定载人数：2人，准牵引总质量：40000KG。
2.闽FK***挂重型自卸半挂车，车辆所有人：龙岩市**汽车运输有限公司，登记住所：福建省龙岩市新罗区**镇**村***路****号，注册日期：2021年10月9日，车辆检验有效期至2023年10月，车辆使用性质：货运。品牌型号：龙驰牌，车辆识别代号：LA9940Z35HOFLC***，发动机号码:无，注册日期：2021年10月09日，发证日期;2020年12月14日，档案编号：350800482***，总质量：40000KG。核定载质量：32200KG。
3.无牌照“赛鸽”二轮电动自行车，电机号：2103116***。
（二）事故车辆驾驶员情况
1.闽FB5***重型半挂牵引车驾驶员：邓*华，男，19**年7月出生，住址：福建省龙岩市新罗区**镇**村**路**号，驾驶证号：35080219**0708****，准驾车型：A2，2002年9月30日初次领驾驶证，驾驶证有效期至2024年9月30日，驾驶证当前状态为正常。
2.无牌照“赛鸽”二轮电动自行车驾驶员：汤*钦，男，汉族，19**年1月出生，身份证号：36213319**0122****，住江西省赣州市兴国县**乡**社区**区***号。
（一）事故发生单位概况
龙岩市**汽车运输有限公司，成立于2014年8月25日，法定代表人陈*斌，《营业执照》统一社会信用代码：91350800310771****，类型：有限责任公司，住所：福建省龙岩市新罗区**镇**村***路****号，经营范围：许可事项：道路货物运输（不含危险货物），小微型客车租赁经营服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件未准），一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；停车场服务；商务代理代办服务；建筑工程用机械销售；机械零件、零部件销售；轮胎销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
龙岩市**汽车运输有限公司取得了《道路运输经营许可证》，证号：闽交运管许可龙字35080230****号，有效期至2026年5月15日，发证机关：龙岩市新罗区交通运输局，经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱）；货物专用运输（罐式）。
龙岩市**汽车运输有限公司法定代表人陈*斌，主要负责人陈*，安全管理人员廖*霞，车队长吴*强，货车驾驶员25名。公司有牵引车16台，挂车16台。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.龙岩市**汽车运输有限公司主要负责人陈*取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证明》，身份证号：35080219**0523****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证明编号：A01202035383***，有效期限：2020年12月16日至2023年12月16日；安全管理员廖*霞取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证明》，身份证号：35080219**0827****,人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证明编号：B0120213563****，有效期限：2021年10月13日至2024年10月13日。
2.公司有成立安全领导小组，组长为陈*斌，副组长为吴*强，成员有陈*、廖*霞、傅*瑛。
3.公司建立了《安全生产领导小组职责》、《经理岗位职责》、《安全生产管理人员岗位职责》、《车辆技术管理人员岗位职责》、《驾驶员岗位职责》、《驾驶员操作规程》、《安全生产监督检查制度》、《驾驶员管理制度》、《车辆（设施、设备）安全生产管理制度》、《安全例会制度》、《安全培训与教育学习制度》、《安全生产隐患排查治理制度》、《动态监控安全管理制度》、《道路运输应急预案》、《道理货运物流企业落实2个100%制度责任状》、《道路货运物流企业员工落实2个100%制度承诺书》、《禁限运物品名录制度》、《安全生产责任奖惩制度》。
4.公司提供了安全例会记录，安全生产驾驶员会议纪要，隐患排查记录，驾驶员档案2份（其中邓*华1份，抽样1份），抽样车辆档案，动态监控台账，2020年度事故现场应急处理演练。
（三）事故发生经过
2023年04月30日07时40分左右，邓*华驾驶闽FB5***重型半挂牵引车/闽FK***挂，从兴国县城往于都县段屋乡方向行驶，当行驶至319国道887km+500m(于都县银坑镇银坑村)一处弯道路段时，因踩了刹车，挂车就往道路右侧甩，正好把在道路右侧白色线外骑电动自行车的汤*钦刮倒，邓*华通过反光镜看到有人摔倒，就把车往前靠道路右侧路边停下来了，邓*华以为自己发生了交通事故，于是下车跑过去查看伤者情况，通过查看发现对方电动车跟自己的车没有接触，也没有发现对方车身有痕迹，邓*华还在自己车周边绕行一圈没有发现车上有痕迹，觉得没有跟自己发生交通事故，像他自己摔倒一样，出于人道主义邓*华就拨打了“122”报警与“120”急救电话，在与“122”报警称：“自己是一个路人，看见有个老大爷因操作不当在路边骑电动车摔倒了，造成腿部受伤，已通知了120”。报完警后邓*华就驾车往于都县段屋乡驶离了现场，在10时30分许，邓*华接到了于都县交通管理大队银坑中队的电话，说他在银坑镇银坑村发生了一起交通事故，叫邓*华去于都县银坑交警中队接受调查处理，到银坑交警中队后，交警将现场监控给邓*华看，才知道因刹车后挂车往道路右侧白线外甩过去刮到右侧白线外的电动自行车驾驶人。
（四）事故现场情况
事故现场位于银坑镇319国道887KM+500M(于都县银坑镇银坑村)弯道处，事故现场道路为东西走向，东往桥头乡方向、西往银坑镇方向，路基宽度12米，路面宽度9米，弯道沥青路面，双向两车道，两侧有硬路肩，道路中心漆划单黄实线，两侧单白实线，行车道东西方向均漆划有减速标线，路面完好、干燥，标线清晰，视线良好。该路段限速60公里/小时。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成一人死亡，直接经济损失约150万元左右。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年4月30日7时54分，报警人邓*华拨打了122报警电话，称2023年4月30日7时42分许，看到一个老大爷因操作不当在路边骑电动车摔倒了，造成腿部受伤并已通知了120。
（二）事故现场应急处置情况
接警后，于都县公安局交通管理大队和于都县第二人民医院工作人员先后到达事故现场，立即组织事故处置人员展开对伤者的救治、维护交通秩序、保护现场以及对现场进行勘查等工作。
（三）医疗救治和善后情况
汤*钦经于都县第二人民医院救治，在2023年5月4日抢救无效死亡。目前还未签订赔偿协议，保险公司方面正在走程序。
（四）事故应急处置评估
接警后，公安、交管大队、医院等部门迅速行动，第一时间赶赴现场，抢救伤者、维护秩序、保护现场，各部门处置及时得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故发生的直接原因：龙岩市**汽车运输有限公司司机邓*华在驾驶机动车通过急弯路段时，未按路面减速信号指示提前降低行驶速度，导致制动时车辆甩尾，刮到正常行驶的电动自行车。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕毒鉴字第504号)证实:汤*钦血液内未检出乙醇成份。
2.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕病鉴字第103号)证实:汤*钦符合交通事故致颅脑损伤而死亡。
3.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕物鉴字第31号)证实：闽FB5***号重型半挂车提取的可疑斑迹（编号：2023-31-2号）检出的DNA来源于汤*钦，LR值为5.4678*10^39。
4.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第3625号）证实：车牌照闽FB5***/闽FK***挂“解放”重型半挂牵引车在事故发生前通过此区间的行驶速度约为64公里/小时。
5.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第3624号）证实：车牌照闽FB5***/闽FK***挂“解放”重型半挂牵引车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。
6.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第3623号）证实：无牌照“赛鸽”二轮电动车符合电动自行车的范畴。
7.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第3623号）证实：无牌照“赛鸽”二轮电动车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能符合GB17761-2018《电动自行车安全技术规范》的要求。
8.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第3623号）证实：牌照闽FB5***/闽FK***挂“解放”重型半挂牵引车右后端部位符合与同方向右侧行驶的无牌照电机号210311****“赛鸽”牌二轮电动车右侧部位符合右侧倒地与地面碰撞接触所形成。
（三）其他可能因素排除
事发当天天气晴朗，视线良好，路面及设施完好，该起事故系道路交通事故。
（四）间接原因分析
事故发生的间接原因：龙岩市**汽车运输有限公司安全主体责任不落实，安全管理不到位，主要负责人履职不到位和安全管理人员未履职。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
龙岩市**汽车运输有限公司安全主体责任不落实，主要负责人履职不到位和安全管理人员不履职，未建立全员安全生产责任制；未制定教育培训计划；未建立安全风险分级管控制度；未建立车辆保养台账；未建立违章统计和分析台账；未认真落实安全生产管理责任制（如公司制定的《安全生产责任奖惩制度》规定对违章行为的处理，实际上未执行），驾驶员档案不真实（如邓*华驾驶档案存在代考、代签名），肇事驾驶员未经教育培训合格后上岗作业，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）有关监管部门
1.于都县交通运输局对过境车辆的路面监控不够。
2.于都县公安局交通管理大队银坑中队，对路面交通违法行为查处力度不够。
（三）地方党委政府
银坑镇人民政府对本辖区居民交通安全宣传深度不够。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）相关责任人员
1.邓*华，在驾驶机动车通过急弯路段时，未按路面减速信号指示提前降低行驶速度，导致制动时车辆甩尾，刮到正常行驶的电动自行车，当事人邓*华的过错行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条和第四十二条之规定。于都县交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定，认定邓*华对本次事故负全部责任。建议由交通管理部门依法依规处理。
2.陈*，龙岩市**汽车运输有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，其行为违反了依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
3.廖*霞，龙岩市**汽车运输有限公司安全管理员，未履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由龙岩市**汽车运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
（二）责任单位
龙岩市**汽车运输有限公司。对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款第四款、第三十六条第二款、第四十一条、第四十四条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，建议由应急管理部门依法给予龙岩市**汽车运输有限公司行政处罚。
六、事故主要教训
企业安全主体责任不落实，主要负责人履职不到位，安全管理人员不履职，安全管理混乱，安全管理制度不健全（如未建立全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控制度，未建立车辆保养台账等），安全教育培训不到位，驾驶员未经教育培训合格上岗，督促落实公司制度不到位，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对驾驶人员违章情况不统计分析,对违章驾驶人员处理不严。从业人员安全意识淡薄，违章操作等所引发的安全生产经营性道路交通事故。
七、事故整改和防范措施
为认真汲取事故教训，坚决防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：
1.公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全主体责任，建立健全并严格落实好安全生产责任制，完善和落实企业管理规章制度，在全公司立即组织好安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识，强化对全员安全生产责任制的监督考核，确保全员安全生产责任制落到实处，严格落实风险防控和隐患排查治理“双重预防”机制，提高安全管理能力；
2.道专委牵头单位要组织相关成员单位切实加大路面安全隐患排查，采取有效措施，及时消除患隐。
3.县公安交通管理部门要加大对路面监控和巡查力度，及时发现和纠正路面违章行为，严厉打击交通违法行为，持续保持严管态势；
4.县交通运输管理部门要加大对道路运输车辆的执法检查力度，突出做好过境车辆的路面监控，对客运车辆违法违章依法严查并予以严厉打击；
5.事故发生地银坑镇政府要切实组织力量加强辖区内重点企业、重点人员、重点村民的教育，推动道路交通安全宣传教育进企业、进机关、进学校、进社区、进农村，做到交通安全宣传全覆盖、无死角。
于都银坑“4.30”一般道路交通事故调查组
二O二三年七月十三日
附件：
事故调查报告引用相关法律条文
《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条：车辆、行人应当按照交通信号通行：遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。
《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜问行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遗有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度。
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。
其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
