于都贡江“8·31”一般道路交通事故
调查报告
2023年8月31日11时许，刘*寿驾驶赣C208**号重型自卸货车从于都县贡江镇窑塘村方向往贡江镇水南村方向行驶，行驶至贡江镇雩阳路与站前南路交叉路口路段时，刮擦到同向前方右侧曾*礼驾驶的电动两轮自行车并碾压，造成曾*礼当场死亡及车辆受损的一般道路交通事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《赣州市生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引(试行)》(赣市安办〔2020〕18号)等有关规定，于都县人民政府依法成立由县政府副县长、公安局局长为调查组组长，县应急管理局党委书记、局长为副组长，县应急管理局、县交管大队、县公安局、县交通运输局、赣州市公路发展中心于都分中心、县司法局、县总工会、属地人民政府等单位派员组成的于都贡江镇“8.31”一般道路交通事故调查组。
经调查认定，于都贡江镇“8.31”一般道路交通事故是一起因高安市**汽运有限公司安全主体责任不落实、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.赣C208**重型自卸货车，车辆所有人：高安市**汽运有限公司，登记住所：江西省宜春市高安市上湖乡政府办公楼***，车辆检验有效期至2024年1月，车辆使用性质：货运。品牌型号：江淮牌，车辆识别代号：LJ13R4DJ4J33*****，发动机号码:1618G0*****，注册日期：2018年08月23日，发证日期:2020年10月22日，档案编号：360901032***，核定载人数：2人，总质量：25000KG，核定载质量12420KG。经江西神州司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》，赣C20***重型自卸货车、转向系、灯光系的安全技术性能符合标准要求。
2.无牌照“捷佳”二轮电动自行车，车架号：21082180101****。经江西神州司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》，电动自行车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能符合要求。
（二）事故车辆驾驶员情况
1.赣C20***重型自卸货车驾驶员：刘*寿，男，1978年12月出生，住址：江西省赣州市于都县梓山镇**村***组，驾驶证号：36213219781230****，准驾车型：A2，2001年8月22日初次领驾驶证，驾驶证有效期至2024年8月22日，驾驶证当前状态为正常。
2.无牌照“捷佳”二轮电动自行车驾驶员：曾*礼，男，汉族，1948年9月出生，身份证号：36213219480915****，住江西省赣州市于都县岭背镇**村**组。
（三）事故发生单位概况
高安市**汽运有限公司，成立于2017年2月09日，法定代表人胡*，《营业执照》统一社会信用代码：91360983MA35PL****，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：江西省宜春市高安市上湖乡乡政府办公楼*****号，注册资本壹佰万元整，经营范围：道路普退货物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器），货运信息、货物仓储、货运代理、二手车信息服务，货车销售，汽车租赁、代办车辆相关业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
高安市**汽运有限公司取得了《道路运输经营许可证》，证号：赣交运管许可宜字36098329****号，有效期至2025年3月15日，发证机关：江西省高安市公路运输管理所，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（冷藏保鲜设备），货物专用运输（罐式）。
高安市**汽运有限公司法定代表人和主要负责人胡*，安全管理人员高*，资料员吴*，出纳黄*，货车驾驶员2名（刘*寿、洪*勇）。公司有重型自卸货车4辆（1辆在运营1辆停运2辆待报废），4辆均以挂靠形式登记在高安市**汽运有限公司名下。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.高安市**汽运有限公司主要负责人胡*取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证明》，身份证号：36220419861010****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证明编号：A0120213652****，有效期限：2021年6月15日至2024年06月15日；安全管理员高*取得了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证明》，身份证号：36220419860113****,人员类别：道路运输企业安全生产管理人员，证明编号：B0120213651****，有效期限：2021年6月11日至2024年6月11日。
2.公司建立了《公司经理职责》、《安全例会制度》、《安全生产监督检查制度》、《从业人员安全管理制度》、《安全生产和岗位责任制》、《安全培训和教育学习制度》、《安全生产操作规程》、《公司财务管理制度》、《安全例会记录》、《安全例会制度》、《安全培训与教育学习制度》、《营运车辆技术档案》、《安全隐患排查治理登记表》、《2023年道路安全运输应急预案》。
（五）事故发生经过
2023年8月31日约10点30分刘*寿驾驶赣C20***号重型自卸货车，在于都县贡江镇窑塘村华强搅拌站拉了一车货（水稳层）前往贡江镇水南村岭背路6号安置地。以20KM/小时途径古田中路和于阳路离十字路口红绿灯约五百米处（洪濑鸡爪店门口），当时刘*寿没有注意到碾压人了，就继续前行。当开到汇金广场的时候，当时也是送水稳层到6号安置地的同行吴*生（同一乡镇人，经常拉货认识的）发信息问我，有没有看见古田红绿灯路口有个老人被车碾压了，而且没有看到肇事车辆，刘*寿当时回复他：“当时路过的时候没看见”。到了贡江镇水南6号安置地之后，刘*寿想了一下当时事发路段货车比较少，就怀疑自己的车撞到的，于是刘*寿下来检查了一下车子，刘*寿看到自己的车右后轮第二桥和第三桥轮胎上有血迹，就知道可能是自己车搞到了。于是马上报了警，并把自卸货车就放在工地上没卸货，然后就骑共享单车去了于都县交通管理大队。
（六）事故现场情况
事故现场位于都县贡江镇于雩阳路与站前南路交叉路口路段，现场道路呈南北走向，南往贡江镇金龙路方向，北往贡江镇六中大道方向，道路为双向两车道，道路中心漆划单黄虚线，两侧漆划单白实线，平直水泥和沥青路面，路面干燥、完好，视线良好。该路段限速60公里/小时。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元左右。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年8月31日11时00分，报警人王*聪拨打了122报警电话，称于都县贡江镇古田红绿路段看见有人驾驶一辆共享单车因操作不当摔倒在路边，头部受轻伤，车损。
（二）事故现场应急处置情况
接警后，于都县公安局交通管理大队到达事故现场，立即组织事故处置人员展开对伤者的救治、维护交通秩序、保护现场以及对现场进行勘查等工作。
（三）医疗救治和善后情况
曾*礼在事故中当场死亡，目前签订了《赔偿协议》并赔偿到位。
（四）事故应急处置评估
接警后，公安、交管大队等部门迅速行动，第一时间赶赴现场，抢救伤者、维护秩序、保护现场，各部门处置及时得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故发生的直接原因：高安市**汽运有限公司驾驶员刘*寿驾驶机动车行至路况复杂路段超车时，对路面情况观察不足，又未与被超车辆拉开必要的安全距离，未确保安全，是造成事故的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕毒鉴字第1282号)证实:刘*寿血液内未检出乙醇成份。
2.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕毒鉴字第1284号)证实:曾*礼血液内未检出乙醇成份。
3.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方〔2023〕病鉴字第237号)证实:曾*礼符合交通事故致腹盆腔开放性毁损伤死亡。
4.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第6885号）证实：赣C20***重型自卸货车在事故发生前通过此区间的行驶速度约为19公里/小时。
5.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第6698号）证实：赣C20***重型自卸货车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》标准要求。
6.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第6697号）证实：无牌照“捷佳”二轮电动自行车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能符合GB17761-2018《电动自行车安全技术规范》的要求。
7.《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第6684号）证实：(1)赣C20***重型自卸货车右侧空气滤芯器外壳刮擦痕迹、右侧燃油箱防护栏中间横梁部痕迹与人体接触碰撞所形成；右侧第2轴、第3轴外侧轮胎附着红色血渍痕迹、右侧第3轴轮胎后挡泥板飞溅附着血渍痕迹符合碾压人体所形成；(2)无牌照“捷佳”牌二轮电动自行车左侧部位痕迹为倒地后与路面接触碰撞摩擦所形成。
（三）其他可能因素排除
事发当天天气晴朗，视线良好，路面及设施完好，该起事故系道路交通事故。
（四）间接原因分析
事故发生的间接原因：高安市**汽运有限公司安全主体责任不落实，安全管理不到位，主要负责人、安全管理人员履职不到位，当事驾驶员擅自改变批准的行车路线行驶。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
高安市**汽运有限公司安全主体责任不落实，主要负责人、安全管理人员履职不到位，未建立健全全员安全生产责任制；未制定教育培训计划；未建立安全风险分级管控制度；未建立车辆保养台账；安全教育培训不到位、肇事驾驶员未经教育培训合格便上岗作业；未如实记录安全生产教育和培训的情况；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）有关监管部门
1.于都县交通运输局对货运车辆的路面管控不够，对违规入城大货车辆查处力度不够。
2.于都县公安局交通管理大队贡江中队，对路面交通违法行为查处力度不够。
（三）地方党委政府
贡江镇人民政府对本辖区居民交通安全宣传深度不够。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）相关责任人员
1.刘*寿，肇事驾驶员，驾驶机动车行至路况复杂路段超车时，对路面情况观察不足，又未与被超车辆拉开必要的安全距离，未确保安全，是造成事故的根本原因。《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十七条之规定。
于都县交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定，认定刘*寿对本次事故负全部责任。建议由县交通管理部门依法依规处理。
2.胡*，高安市**汽运有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第三项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
3.高*，高安市**汽运有限公司安全管理员，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由高安市**汽运有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
（二）责任单位
高安市**汽运有限公司。对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款第四款、第三十六条第二款、第四十一条第一款、第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，建议由应急管理部门依法给予高安市**汽运有限公司行政处罚。
六、事故主要教训
企业安全主体责任不落实，主要负责人、安全管理人员履职不到位，安全管理混乱，安全管理制度不健全（如未建立全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控制度，未建立车辆保养台账等），安全教育培训不到位，驾驶员未经教育培训合格上岗，督促落实公司制度不到位，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，从业人员安全意识淡薄，违章操作，擅自改变行车路线等所引发的安全生产经营性道路交通事故。
七、事故整改和防范措施
为认真汲取事故教训，坚决防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：
1、公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全主体责任，建立健全并严格落实好安全生产责任制，完善和落实企业管理规章制度，在全公司立即组织好安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识，强化对全员安全生产责任制的监督考核，确保全员安全生产责任制落到实处，严格落实风险防控和隐患排查治理“双重预防”机制，提高安全管理能力；
2.道专委牵头单位要组织相关成员单位切实加大路面安全隐患排查，采取有效措施，及时消除患隐。对城区路段的标线、标示、标牌进行一次大排查，对于安全设施缺失地段进行完善。同时对入城的大货车，要严格管控，明确通行时间、路线，最大限度错开人员通行高峰时间、高峰路段，确保行车安全。
3.县公安交通管理部门要加大对路面监控和巡查力度，及时发现和纠正路面违章行为，突出做好入城货车的路面监控，严厉打击交通违法行为，持续保持严管态势；
4.县交通运输管理部门要加大对道路运输车辆的执法检查力度，突出做好货车的路面监控，对经营性挂靠车辆进行严查管控，涉及违法营运车辆依法予以严厉打击；
5.事故发生地贡江镇政府要事故发生地贡江镇政府要加强辖区道路交通设施的隐患排查，并将隐患情况函告相关主管部门，同时要加强安全宣传教育，做到全覆盖，无死角，家喻户晓，人人皆知。
于都贡江“8.31”一般道路交通事故调查组
二O二三年十一月十四日
附件：
交通事故调查报告中引用相关法律条文
《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶，文明驾驶。”
《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十七条：“机动车超车时，应当提前开启左转向灯、交换使用远、近光灯或者鸣喇叭。在没有道路中心线或者同方向只有一条机动车道的道路上，前车通后车发出超车信号时，在条件许可的情况下，应当降低速度、靠右让路。后车应当在确认有充足的安全距离后，从前车的左侧超越，在与被超车辆拉开必要的安全距离后，开启右转向灯，驶回原车道。”
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第四款生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
