江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿“2020.10.11”采场矿石堆坍塌事故调查报告
2020年10月11日21时10分左右，江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿四坑口-100m中段4线V1-3采场发生一起矿石堆坍塌事故，造成1人受伤经抢救无效死亡。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，于都县人民政府成立由县应急管理局、县自然资源局、县公安局、县司法局、县总工会、县人社局、葛坳乡人民政府、银坑镇人民政府等相关部门和单位组成的江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿“2020.10.11”采场矿石堆坍塌事故调查组，依法对事故开展了调查。
事故调查组通过对事故现场勘查、对事故单位有关人员的调查询问以及查阅相关记录资料等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了防范事故的整改措施建议以及对事故有关责任人和责任单位的处理建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
1.事故单位基本情况
事故单位江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿（以下简称牛形坝铅锌矿）为江西润鹏矿业股份有限公司下属矿山。江西润鹏矿业股份有限公司营业执照统一信用代码：9136073175677791X9；企业类型：其他股份有限公司（非上市）；地址：江西省赣州市于都县葛坳乡三溪村；法定代表人化某某；经营范围：矿产资源勘查，铅矿、锌矿开采，收购、加工及销售（凭有效采矿许可证经营）：一般矿产品（除稀土、锑、钨、锡、萤石原矿以外的矿产品）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2004年1月17日至长期。该公司下设牛形坝铅锌矿、下山背尾矿库、乌仙坑尾矿库和选矿厂等生产单位。牛形坝铅锌矿采矿许可证证号：C3600002011013210104158，矿区面积5.686平方公里，开采深度由260米至-488米，共由18个拐点圈定，有效期至2024年12月1日；牛形坝铅锌矿地下开采安全生产许可证编号：赣FM安许证字〔2008〕M1256号，主要负责人：林某某，许可范围：铅锌银矿6万吨/年，斜井+盲斜井开拓，+60m、+20m、-60m、-100m中段地下开采，有效期至2020年11月29日。牛形坝铅锌矿证照齐全有效，属合法生产矿山。
2.事故现场情况
事故发生地点位于牛形坝铅锌矿四坑口-100m中段4线V1-3采场东顺路井高19.8米处。现场勘查，该采场已采至高约24米位置，东顺路井顶部井口横撑上盘有木板，勘查时见已经撬开三块（可供人员上下），井口正上方见有钻好的炮眼18个，下行4米左右处再往东边延伸2米多形成一个平台（采场东头因矿脉变化在采高约19米位置收缩2米多，形成上窄下宽，因此东顺路井下部在1号斗位旁边上到采场后在2号斗位置），下方矿石已清空，见有横撑未盖木板（现场人员介绍为救援时将木板起开），现场人员指认此处为事发点，靠西边一米左右见有往下延伸的新设隔板，直至下方高约14米处，原顺路井隔板分段开口（救援时清空矿石所开）。（详见后附事故现场图）
3.事故单位安全生产管理情况
安全管理机构设置情况：江西润鹏矿业股份有限公司设置了安全生产管理机构安环科，配备5名专职安全管理人员（持证），另设生产技术科、生产调度科、质检科，矿山坑口设有坑长、副坑长、值班长、班组长等安全管理人员。矿山安全生产主要负责人林某某（持有非煤矿山安全生产主要负责人考核合格证）主持安环科工作，公司还设有总经理、分管安全生产副总经理及分管生产副总经理职位分别由符某某、林某某和胡某某担任。牛形坝铅锌矿现有从业人员290人。
安全措施制定及落实情况：公司建立了风险分级管控及隐患排查治理体系；制定了从业员工安全教育培训、班前会、作业前每班实行安全确认、一班三检等制度，但存在执行不规范和落实不到位的现象。
企业部署落实专项整治三年行动工作情况：公司制定了《安全生产专项整治三年行动实施方案》（润安字〔2020〕11号），并组织开展了安全专项整治工作和“五个一”、“十个一次”活动，但存在整治活动开展不到位现象。
企业安全生产责任制落实及下井带班情况：企业制定了各部门、岗位安全生产责任制，每月有领导下井带班工作的安排。
二、事故简要经过及救援情况
（一）事故简要经过
10月11日中班16时10分左右，钻工严某某与支护工吴某某两人从三号井乘猴车下井到四坑口-100m中段4线V1-3采场，遇到了当班运矿班组作业人员正在该采场东头1号斗放矿。了解到1号斗已按要求放完了5斗矿后，吴某某随严某某从西顺路井上采场，吴某某查看了漏斗放矿后采场矿石堆的下降情况，发现1号斗放了5斗矿后采场相应位置东头矿石堆并未随着下降，怀疑东头1号斗位矿石堆内存在空洞，于是返回到采场底部巷道，在东顺路井口悬挂了“禁止上下”的警示牌，然后从西顺路井上采场与严某某一同做支护和铺设采场东顺路井口打钻平台等准备工作。约17时左右，-100m中段值班长严某某到该采场进行安全检查，先准备从东顺路井上采场，发现顺路井底部悬挂了“禁止上下”的警示牌，于是就从西顺路井上到采场，向正在冲洗采场和处理松石严某某了解采场情况，完成了东天井架设横撑的吴某某看到严某某就立即向他汇报怀疑东头1号斗存在空洞的情况，严某某就交代吴某某、严某某不能从东头顺路井通行，并指挥吴某某、严某某搬来板块把东天井平台铺设平整密闭（该平台密闭后人员就无法从东顺路井下采场，除非撬开平台板块）。随后，严某某确认平台铺设完毕后从西顺路井下采场再往东顺路井查看采场空洞情况，发现东顺路井13米处（第一个缩斗处）确有一个呈椭圆形空洞（长约1.1米、宽约1.2米、高约1.8米）。严某某找了根撬棍往采场侧捅矿石，但因矿石板结较硬未能撬下，严某某又继续往上爬到高度19.4米处，向正在作业的严某某和吴某某再次交待1号斗位存在空洞不准从东顺路井通行，然后，严某某原路返回去其他工作面检查。
大约20时40分左右，严某某完成东天井凿岩任务，收好工具，与正在采场西头平场的吴某某说：“今天不放炮，我们早点下班”，吴某某回答说：“好的”。严某某因一身湿淋淋的，在叮嘱了一下吴某某要往西头下后就先往西顺路井下去到主巷岔口，在巷道边清洗并晾晒雨衣（约十来分钟），发现吴某某还未下采场，便又上西顺路井第一个平台查看，并呼叫吴某某，未得到吴某某回应，怀疑吴某某贪近道往东顺路井下采场了，就返回到下部巷道往东顺路井方向走，走到东头5号斗时听到采场“哗啦”一声石头滑落的声音，感觉不妙，赶快跑到东顺路井爬上去查看，并大声呼喊“吴某某、吴某某”，爬到13米高的平台处听见再上去一点的地方吴某某发出“呜、呜”的回应声，感觉像被石头埋压着说不出话了，就知道吴某某出事了，肯定掉入空洞被掩埋了。
（二）事故报告和救援情况
事故发生后，同班组作业人员严某某立即跑到邻近的4线V1采场找到了许某某班组，跟许某某、许某某、许某某三人说吴某某出事了，请求协助救援，班组长许某某赶紧前往井底调车场进行报告，严某某则带领许某某、许某某先前往事发点，赶到井底调车场的许某某向值班长严某某报告了事故情况。严某某安排许某某打电话向地面调度室报告和通知临近中段作业人员前来参加救援，自己立即赶往出事现场，简短了解情况后安排严某某和许某某分别到各自的采场取斧头、锯子、柴刀，拆除人员被掩埋处的隔板（采高14.5米处）找寻遇险人员。约花了五、六分钟，隔板打开了一个洞后就见到了遇险人员露出的矿靴，确定了遇险人员吴某某被埋位置。随后，接到报告的坑长黄某某从地面赶到井下现场，询问及查勘现场后制定现场施救方案，为避免遇险人员二次受伤，组织专业支护班组郑某某等7名人员，在采场上方19米缩斗处从上往下新建支护和隔板，逐步清空被埋人员上方矿渣，每支护和清空一轮（约1米高）用时需一小时左右，共五轮后清空了被埋人员上方矿渣将其救出，12日凌晨3时40分，现场简单处理后用井下平板车将伤者运送至四号井地面，在井口等待的医务人员对伤者全力抢救，于12日4时25分宣告吴某某抢救无效死亡。
11日21时20分左右，地面调度室人员邓某某接到救援电话后，立即向坑长黄某某报告。21时25分，邓某某向公司副总经理林某某（安全生产主要负责人）打电话报告情况，正在南昌出差的林某某立即通知公司总经理符某某，符某某接到报告后立即启动应急救援预案，组织生产副总经理胡某某和矿井科室负责人等其他救援人员赶往事故现场。符某某在三号井地面组织和指挥救援，胡某某井下救援现场一线指挥。救援工作稳步推进，情况清楚后，牛形坝铅锌矿安全生产主要负责人林某某于11日22时25分向县应急管理局报告了事故情况。
（三）企业事故管理及相关人员履职情况
1.江西润鹏矿业股份有限公司总经理符某某。21时27分接到公司副总经理林某某（牛形坝铅锌矿安全生产主要负责人）事故报告后立即启动应急响应，及时安排和组织了救援人员赶往现场，21时35分，亲自赶到了三号井口指挥协调救援相关工作。
2.江西润鹏矿业股份有限公司副总经理、牛形坝铅锌矿安全生产主要负责人林某某。21时25分，出差在南昌的林某某接到三号井地面调度邓某某事故报告，立即向在家的公司总经理符某某事故报告和联系公司分管生产的副总经理胡某某，要其代自己迅速前往现场组织救援，出差在外的林某某通过电话向井口调度多次询问和协调救援事宜，待救援有序开展、情况明朗后，林某某于22时25分向县应急管理局报告了事故情况。
3.江西润鹏矿业股份有限公司分管生产的副总理胡某某。21时30分接到林某某事故报告，21时40分赶到三号井口乘坐猴车下井前往事故现场组织和指挥救援，直至救援结束。
4.当班井下带班领导谢某某。11日中班（16时-24时）井下带班领导，11日15点多与坑口技术员袁某某下井检查、巡查，约21时04分因袁某某身体不适，送其出井到地面吃药休息。之后，谢某某去坑口食堂晚餐，再到调度室检查，随后接到井下事故报告，其马上下井前往事故现场参加救援。
5.四坑口坑长黄某某。11日21时20分，接到井下事故报告后立即向公司安环科刘某某通报，安排副坑长组织坑口人员参加救援，本人率先赶往井下事故现场了解和查看现场情况后制定现场救援方案，与随后赶到的公司领导一同组织和指挥救援工作。
6.当班井下安全管理值班长严某某。事故当班在井下值班、安全管理，事故发生前到事故采场检查，发现了事故采场存在矿石堆空洞的隐患，在尝试处理隐患未果的情况下组织作业人员采取临时防护措施，口头交代现场作业人员注意事项后离开去其他作业点检查，事故发生后第一时间接到报告，立即赶到事故现场组织附近作业人员开展救援。
7.县应急管理局接到事故报告后，立即安排负责非煤矿山安全监管的领导带领有关人员前往矿山事故现场详细了解事故情况和指导救援。随后，县安委会领导、安委办主任等均赶到事故矿山，指挥全力救援遇险人员，并指导救援过程的安全防范工作，直至救援结束。县应急管理局按有关工作程序分别向县委、县政府、市安委办等上级部门和单位进行了事故报告，并督促企业做好当前安全保障工作，进一步了解事故情况后依法下达现场处理决定书责令企业停产整顿并进一步做好事故防范。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查，事故共造成1人受伤经抢救无效死亡。死者吴某某，男性，汉族，身份证住址：江西省赣州市兴国县× ×× ，身份证号码：362× ×× ×× ×× ×× ×× ×× × × ，系江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿四坑口采矿班组准备工。
事故直接经济损失：130万元左右。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
经调查，发生事故的采场放矿后，因矿石堆上部石渣板结未随着放矿下降而形成中间空洞，矿石堆在顶部人员通过时受到压力而坍塌导致人员掉落被埋是本起事故的直接原因。
2.间接原因
（1）作业人员吴某某违章冒险，在检查发现了这一事故隐患，且告知了当班安全管理人员，并参与设置了警示、密闭隔断通行路径的防范措施，空洞隐患未经处理消除的情况下，未采取进一步安全保障措施，试图抄近道冒险违章撬开密闭的木板进入空洞影响范围，是造成本次事故发生的主要原因。
（2）牛形坝铅锌矿作业安全规定执行不到位。安全管理人员到现场检查，对发现的事故风险未能采取有效措施果断处理，未履行制止和纠正作业班组执行先检查处理隐患经安全确认后再开工作业的职责，是本起事故的重要原因。
（3）牛形坝铅锌矿领导带班下井履职不到位。未遵守领导带班下井相关规定，提前升井，未巡查到位及时掌握井下各作业场所安全生产动态，也是本起事故的重要原因。
（4）牛形坝铅锌矿安全管理主体责任落实不到位。未切实按照安全生产专项整治三年行动工作要求开展好排查整治；未认真研究完善风险管控等安全管理长效机制，未从严从实从细落实各项安全防范责任和措施。安全教育培训不到位，从业人员安全意识仍然淡薄，打击“三违”不严，作业现场“三违”现象仍然时有发生，安全管理责任落实不力，安全管理人员仍然履职不到位，坑长以上安全管理人员对基层作业人员违章情况掌握不清等均是本起事故发生的重要原因。
（二）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故有关人员的责任划分及处理建议
1.吴某某，牛形坝铅锌矿四坑口采矿班组准备工。安全意识淡薄，不认真执行现场作业有关安全的规定和制度，自己检查发现了事故隐患，报告了当班安全管理人员并参与设置了防范措施，但仍然在隐患未消除的情况下，冒险撬开密闭的木板进入空洞影响范围，违章冒险蛮干。以上行为违反了《安全生产法》第54条、第55条等的规定，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究。
2.严某某，牛形坝铅锌矿四坑口井下安全管理值班长。未能履行本岗位安全管理职责，对本坑口井下安全生产状况检查、督促不力，未有效制止和纠正违章冒险作业。违反了《安全生产法》第22条第3、5、6、7款、23条第1款、43条、56条的规定，对本起事故负直接管理责任。责成江西润鹏矿业股份有限公司严格按照企业安全管理有关制度、规定落实处理到位。
3.黄某某，江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿四坑口坑长。未履行坑长安全生产管理的职责，未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，对井下作业现场安全管理情况不明、隐患排查治理规定落实不力、作业人员违章冒险现象掌握不清。违反了《安全生产法》第22条第3、5、6、7款、23条第1款的规定，对本起事故负有重要管理责任。责成江西润鹏矿业股份有限公司依据企业安全管理有关制度、规定予以严肃处理。
4.谢某某，江西润鹏矿业股份有限公司生产调度科科长兼牛形坝铅锌矿副矿长、事故当班带班领导。未能履行本岗位安全管理职责，违反领导带班下井有关工作规定提前升井，下井带班安全生产检查、督促不到位，对作业现场安全状况掌握不清，未能有效巡查、管控重点危险区域。违反了《安全生产法》第22条第3、5、6、7款、23条第1款的规定，对本起事故负重要领导责任。责成江西润鹏矿业股份有限公司严格按照企业安全管理有关制度、规定落实处理到位。
5.林某某，江西润鹏矿业股份有限公司分管安全副总经理、牛形坝铅锌矿安全生产主要负责人。未切实履行矿山安全生产主要管理人员的职责，对本矿山的安全生产工作督促、检查不到位；对本矿山从业人员安全教育培训的实效性把关不严，导致矿山从业人员安全意识淡薄，习惯性违章时有发生。违反了《安全生产法》第18条第4、7款的规定，对本起事故负有主要安全管理责任，责成江西润鹏矿业股份有限公司按企业有关制度、规定进行严肃处理。
6.符某某，江西润鹏矿业股份有限公司总经理。未切实履行生产经营单位主要负责人的职责，对本公司的安全生产工作督促、检查不到位。违反了《安全生产法》第18条第1、4、7款等的规定，对本起事故负有主要领导责任。依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第25条，按照《安全生产法》第92条第1款有关规定，建议由县应急管理局局对其依法处以行政处罚。
7.其他公司领导、相关科室、坑口有关安全管理、与事故发生有关的责任人员，责成企业进一步严肃追责、问责并按企业管理制度和有关规定严格执行处理到位。
(二）对事故单位的责任划分及处理建议
牛形坝铅锌矿是本起事故安全生产的主体责任单位。未切实按照安全生产专项整治三年行动工作要求开展好排查整治。未认真研究完善风险管控等安全管理长效机制，未从严从实从细落实各项安全防范责任和措施。安全教育培训不到位，从业人员安全意识仍然淡薄，安全管理责任落实不力，安全管理人员仍然履职不到位，打击“三违”不严，作业现场“三违”现象仍然时有发生，对安全生产法规、规程和上级有关安全生产文件精神贯彻执行不力，导致事故的发生。违反了《安全生产法》第17条、25条、38条、41条和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第8条、第16条等有关规定。对本起事故的发生负主要责任。依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第25条、《安全生产法》第109条等有关规定，建议由县应急管理局依法责令江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿停产整顿并处以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.牛形坝铅锌矿要进行全面停产整顿，结合安全生产专项整治三年行动工作内容和要求再次深入开展“五个一”活动，认真排查梳理存在的管理缺陷及事故隐患，根据排查梳理出来的管理缺陷及事故隐患制定好停产期间的《整改方案》，按照“五落实”要求落实整改到位，切实抓好企业安全生产主体责任的落实。
2.江西润鹏矿业股份有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，在全公司开展好一次吸取事故教训的安全生产整顿活动。要针对本公司矿山生产作业点多面广的实际情况合理调配并落实安全生产管理责任；要切实提高企业安全教育培训效果，增强安全生产管理人员和从业人员的安全意识、安全生产技能和个人从业素质；要加大对“三违”人员的查处和教育力度，对屡教不改习惯性违章的从业人员要坚决予以辞退。在此基础上，进一步提升企业本质安全水平，完善风险分级管控体系，使风险得到有效控制、隐患得到及时处理，遏制安全生产事故的发生。
3.县负有安全生产监管职责的部门要加大监管力度，在我县矿山安全专业委员会组织协调下进一步督促全县矿山企业落实安全生产主体责任。督促矿山企业认真按照安全生产专项整治三年行动方案开展好专项整治工作，提升全县矿山安全生产事故预防能力，坚决遏制各类事故的发生。银坑镇和葛坳乡人民政府要进一步强化对辖区内生产经营单位的安全监督巡查，并努力取得实质性成效。
附件：1. 事故调查报告所涉及主要法律法规依据的具体条文摘录
2.江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿“2020.10.11”采场矿石堆坍塌事故调查组人员签名单
江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿
“2020.10.11”采场矿石堆坍塌事故调查组
2020年10月30日
江西润鹏矿业股份有限公司牛形坝铅锌矿“2020.10.11”采场矿石堆坍塌事故调查报告
