2023年3月20日7时25分许，王*驾驶号牌鲁UN92**/鲁BLJ**挂重型半挂汽车列车沿319国道自北向南方向行驶（从宁都县方向往于都县方向行驶），行至319国道879KM+750M(于都县银坑镇洋河桥）路段实施超车时，与同向被超车辆肖*发驾驶的无牌电动二轮摩托车相刮，肖*发失控倒地时又被鲁BLJ**挂车右侧轮胎碾压，造成肖*发当场死亡、车辆受损的道路交通事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《赣州市生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引(试行)》(赣市安办〔2020〕18号)等有关规定，于都县人民政府依法成立由县政府副县长、公安局局长为调查组组长，县应急管理局党委书记、局长为副组长，县应急管理局、县交管大队、县公安局、县交通运输局、赣州市公路发展中心于都分中心、县司法局、县总工会、银坑镇人民政府等单位派员组成的于都银坑“3.20”一般道路交通事故调查组。
经调查认定，于都银坑“3·20”一般道路交通事故是一起因青岛裕***物流有限公司安全主体责任不落实、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
青岛裕***物流有限公司成立于2016年7月14日，法定代表人代*，《营业执照》统一社会信用代码：91370283MA3CD*****,类型：有限责任公司（自然人独资），住所：山东省青岛市平度市经济开发区**路***号，经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱）（依据交通运输主管部门核发的《道路运输经营许可证》开展经营活动），土石方工程施工（凭资质经营），公路铁路货运代理，仓储（以上范围均不含冷库、不含危险化学品及一类易制毒化学品）、装卸、搬运，建筑工程机械及设备租赁，汽车租赁，代办车辆年检、挂牌、过户手续，汽车及配件销售，二手车销售，车辆信息咨询服务，货物进出口（国家法律法规禁止经营的项目不得经营，法律法规限制经营的项目取得许可后方可经营），经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
青岛裕***物流有限公司取得了《道路运输经营许可证》，证号：鲁交运管许可青字36028****998号，有效期至2024年7月6日，发证机关：平度市行政审批服务局，经营范围：普通货运，大型物件运输。
公司共牵引车18辆，挂车12辆，均属挂靠在公司名下，鲁UN92**号重型半挂牵引车登记在公司名下，该车是张*海向青岛裕***物流有限公司购买的，并于2021年8月15日签订了挂靠车辆管理服务协议。《挂靠协议》协定其中一项青岛裕***物流有限公司收取挂靠方每月500元车辆的服务费。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.青岛裕***物流有限公司成立了安全生产管理机构，安全管理人员刘*平取得了《企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，身份证号：37022619721117****，职务：安全管理员，考核日期：2020年8月1日。
2.青岛裕***物流有限公司制度建立情况：公司提供了已有的安全管理相关制度和安全管理的相关资料:《组织机构》《应用法律法规台账》《安全生产责任制》《安全生产责任追究制度》《公司安全生产会议登记台账》《全员安全生产责任制清单》《安全生产事故接报台账》《车辆月检表》《各种安全生产活动登记台账》《安全检查及整改登记台账》《设施设备台账》《安全生产制度台账》《安全生产奖励与处罚制度》《车辆隐患整改措施》《安全生产隐患整改制度》《安全生产业务操作规程》《道路运输安全生产监督检查制度》《恶劣天气应急预案》《突发事件应急预案》《安全学习和岗前培训制度（内含安全教育签到表、安全学习例会记录表、空试卷）》《文件信息登记台账》《平度大队一中队监管记录》《货物运输车辆违章考核统计表》《货物运输车辆交通责任事故考核统计表》《事故报告与调查处理制度》《道路大型货物运输车辆服务质量考核统计表》等共124页。未提供：安全教育和培训年度计划、安全风险分级管控制度和隐患治理机制、监控记录台账、车辆保养台账。
3.公司安全管理存在的问题：公司督促执行本公司制度不严，如公司制定的《安全生产奖励与处罚制度》中规定对违章者的处罚，而实际管理上未执行；安全教育培训记录不真实（如非本人签到，签到笔迹相同），肇事驾驶员未经教育和培训合格后上岗作业；全员安全生产责任制落实不到位（如公司制定的<全员安全生产责任制>中驾驶员责任制要求“驾驶员教育培训遇特殊情况不能参加，事后必须补课”，但企业未提供相关的补课记录和资料）；未认真统计分析违章情况（如违章考核表记录0违章，而经交通管理部门查询出公司车辆不少交通违法记录）。
（三）肇事车辆证照、驾驶员和死者情况。
1.肇事车辆
（1）车辆号牌号码：鲁UN92**号，车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：青岛裕***物流有限公司，住址：山东省青岛市平度市**镇**路**号，使用性质：货运，品牌型号：北奔牌，车辆识别代号：LBZ446DB2EA00****，发动机号码:1610L****，注册日期：2014年12月02日，发证日期;2018年04月13日，档案编号：37028419****，核定载人数：2人，准牵引总质量：40000KG。
（2）车辆号牌号码：鲁BLJ**挂，车辆类型：重型低平板半挂车，使用性质：货运，品牌型号：锣响牌，车辆识别代号：LA996*****XC737，发动机号码:无，注册日期：2020年12月14日，发证日期;2020年12月14日，档案编号：37020181****，总质量：40000KG。核定载质量：33500KG。
（3）无牌照“欧派”二轮电动车，车架号LJ4NWHZA1MG41****。
2.驾驶员和死者情况
（1）王*，系鲁UN92**号重型半挂牵引车驾驶员，男，1979年06月14日生，身份证号：37028319790614****，住山东省平度市李园街道办事处**路**号，持 A1A2E证，驾驶证有效期为2019年至长期，初次领证日期为2000年12月15日，驾驶证号：37028319790614****，2009年3月12日初次取得经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2025年03月18日。
（2）肖*发，系无牌二轮电动车驾驶人,男，汉族，1983年05月05日生，住江西省赣州市于都县**乡**村**号，身份证号：36213219830505****，事发时佩戴了安全头盔，未取得机动车驾驶证,在本起事故中死亡。
（四）事故发生经过
2023年3月20日7时25分许，王*驾驶号牌鲁UN92**/鲁BLJ**挂重型半挂汽车列车沿319国道自北向南方向行驶（从宁都县方向往于都县方向行驶），行至319国道879KM+750M(于都县银坑镇洋河桥）路段实施超车时，与同向被超车辆肖*发驾驶的无牌电动二轮摩托车相刮，肖*发失控倒地时又被鲁BLJ**挂车右侧轮胎碾压，驾驶员王*当时并未觉察到车碾压到了人，就继续往前行驶，行驶了约5-6分钟，就被一辆半挂牵引车打着双闪灯将其拦停，告诉王*其车子右后方有一辆电动车被压，并告诉王*不要走要报警，于是王*报了110，并掉头回到于都县银坑镇交警中队，交警将王*带到事故现场，才得知肖*发已当场死亡，电动二轮摩托车受损的道路交通事故。
（五）事故现场情况
事故现场位于银坑镇319国道879㎞+750m（银坑镇洋河桥）处，事故现场道路为南北走向，桥梁路段，南往银坑镇方向、北往葛坳乡方向，桥面总宽为12米=1.5米（人行道及护栏）+9米（净宽）+1.5米（人行道及护栏），平直水泥路面，双向两车道，道路中心漆划双黄实线，两侧单白实线，路面完好、干燥，标线清晰，视线良好。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成一人死亡，直接经济损失约150万元左右。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年3月20日7时30分，于都县公安局交通管理大队接到群众报警电话，称2023年3月20日7时25分许，一辆鲁UN92**号重型半挂牵引车（鲁BLJ**挂）从宁都县方向往于都县方向在行至319国道879KM+750M(于都县银坑镇洋河桥）路段，超越同方向行驶的无牌二轮电动车时，二轮电动车失控摔倒，造成电动车驾驶员倒地后头部被碾压当场死亡，车辆轻微受损的道路交通事故。
（二）事故现场应急处置情况
接警后，于都县公安局交通管理大队和于都县第二人民医院工作人员先后到达事故现场，立刻组织事故处置，并立即展开了对伤者的救治、维护交通秩序、保护现场以及对现场进行勘查等工作。
（三）医疗救治和善后情况
经医务人员认定电动车驾驶员肖*发已当场死亡。事故发生后，在交管部门的协调下，王*与肖*发家属仍未达成协商一致。
（四）事故应急处置评估
接警后，公安、交管大队、医院等部门迅速行动，第一时间赶赴现场，抢救伤者、维护秩序、保护现场，各部门处置及时得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因：当事驾驶员王*在驾驶机动车行至事故路段实施超车时，不关注被超车辆位置，与被超车辆长距离保持并行，行至桥梁禁止超车路段本应停止超车行为时，未注意到自己仍未完成超车，没有与被超车辆保持必要的安全距离。经于都县交通管理大队依法（赣州市交警支队复核）认定司机王*对本次事故负主要责任；
当事人肖*发，未取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶，途径事故路段遇后车超车而道路变窄时，未采取减速让行等安全措施，没有确保安全驾驶。经于都县交通管理大队依法认定司机肖*发对本次事故负次要责任。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.《赣州南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》(赣南方司〔2023〕毒鉴字第224号)证实:王*血液内未检出乙醇成份。
2.车辆号牌鲁UN92**号/鲁BLJ**挂，经江西神州司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第2228号）被鉴定车辆的制动系、转向系、灯光系符合《机动车运行安全技术》GB7258-2017的要求。行驶系（左侧第三轴轮胎花纹不一致）不符合《机动车运行安全技术》GB7258-2017的要求。
3.无牌照“欧派”二轮电动车，车架号LJ4NWHZA1MG41****，经江西神州司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第2229号）被鉴定车辆的制动系、转向系、灯光系符合《机动车运行安全技术》GB7258-2017的要求。
4.车辆痕迹检验，经江西神州司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2023]痕鉴字第2230号）车辆号牌鲁UN92**号/鲁BLJ**挂右侧符合与无牌照车架号LJ4NWHZA1MG41****“欧派”二轮电动车前左端部位及车上人体碰撞所形成，无牌照车架号LJ4NWHZA1MG41****“欧派”二轮电动车左侧倒地与地面碰撞接触所形成。
（三）其他可能因素排除
事发当天天气晴朗，视线良好，路面及设施完好，该起事故系道路交通事故。
（四）间接原因分析
事故发生的间接原因：青岛裕***物流有限公司安全主体责任不落实，安全管理不到位，主要负责人和安全管理人员未认真履职。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
青岛裕***物流有限公司。安全主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员履职不到位，未制定教育培训计划，未建立安全风险分级管控制度，未建立隐患排查及整改台账，未建立车辆保养台账，未认真落实安全生产管理责任制（如公司的《安全生产奖励与处罚制度》规定对违章者的处罚，实际上未处理），全员安全生产责任制落实不到位（如公司驾驶员安全生产责任制的要求“驾驶员教育培训遇特殊情况不能参加，事后必须补课”，但企业未提供相关的补课记录和资料），安全教育培训和违章统计不如实记录（如培训记录非本人签到，签到笔迹相同，如违章考核表记录0违章，而经交通管理部门查询出公司车辆不少违章记录），肇事驾驶员未经教育培训合格后上岗作业，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）有关监管部门
1.于都县交通运输局对过境车辆的路面监控不够。
2.于都县公安局交通管理大队银坑中队，对路面交通违法行为查处力度不够。
（三）地方党委政府
银坑镇人民政府对本辖区居民交通安全宣传深度不够。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
肖*发未取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶，途经事故路段遇后车超车而道路变窄时，未采取减速让行等安全措施，没有确保安全驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款和第二十二条第一款之规定。于都县交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第二项之规定，认定肖*发对本次事故负次要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
（二）相关责任人员
1.王*在驾驶机动车行至事故路段实施超车时，不关注被超车辆位置，与被超车辆长距离保持并行，行至桥梁禁止超车路段本应停止超车行为时，未注意到自己仍未完成超车，没有与被超车辆保持必要的安全距离，造成1人死亡,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十七条之规定。于都县交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第二项之规定，认定王*对本次事故负主要责任。建议由交通管理部门依法依规处理。
2.代*，青岛裕***物流有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（三）责任单位
青岛裕***物流有限公司。对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四款、第三十六条第二款、第四十一条、第四十四条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，建议由应急管理部门依法给予青岛裕***物流有限公司行政处罚。
六、事故主要教训
企业安全主体责任不落实，企业主要负责人、安全管理人员履职不到位，安全管理混乱，安全生产管理制度不健全（如未建立隐患排查及整改台账，未建立车辆保养台账，未建立安全风险分级管控制度），违章统计不如实记录，安全教育培训不到位，新入职驾驶员未经教育培训合格上岗，督促落实公司制度不到位，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对驾驶人员违章情况不统计分析,对违章驾驶人员处理不严。从业人员安全意识淡薄，违章操作等所引发的一起安全生产经营性道路交通事故。
七、事故整改和防范措施
为认真汲取事故教训，坚决防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：
1.公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全主体责任，建立健全并严格落实好安全生产责任制，完善和落实企业管理规章制度，在全公司立即组织好安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识，强化对全员安全生产责任制的监督考核，确保全员安全生产责任制落到实处，严格落实风险防控和隐患排查治理“双重预防”机制，提高安全管理能力；
2.县公安交通管理部门要加大对路面监控和巡查力度，及时发现和纠正路面违章行为，严厉打击交通违法行为，持续保持严管态势；
3.县交通运输管理部门要加大对道路运输车辆的执法检查力度，突出做好过境车辆的路面监控，对客货运车辆违法违章依法严查并予以严厉打击；
4.事故发生地银坑镇政府要切实组织力量加强辖区内重点企业、重点人员、重点村民的教育，推动道路交通安全宣传教育进企业、进机关、进学校、进社区、进农村，做到交通安全宣传全覆盖、无死角。
于都银坑“3.20”一般道路交通事故调查组
二O二三年七月十三日
交通事故调查报告中引用相关法律条文
《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。
《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。
《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条：同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。有下列情形之一的，不得超车：
（四）行经铁路道口、交叉路口、窄桥、弯道、陡坡、隧道、人行横道、市区交通流量大的路段等没有超车条件的。
《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十七条：“机动车超车时，应当提前开启左转向灯、变换使用远、近光灯或者鸣喇叭。在没有道路中心线或者同方向只有1条机动车道的道路上，前车遇后车发出超车信号时，在条件许可的情况下，应当降低速度、靠右让路。后车应当在确认有充足的安全距离后，从前车的左侧超越，在与被超车辆拉开必要的安全距离后，开启右转向灯，驶回原车道。
《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建 立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
